DERMATOSES FONGIQUES ET À LEVURES : Dermatite causée par Malassezia
SURVOL
- Cette dermatite est causée par la surcroissance sur l'épiderme superficiel de la levure commensale Malassezia pachydermatis.
- Elle est fréquente chez le chien et peu fréquente chez le chat (bien qu'elle soit possiblement sous-diagnostiquée chez cette espèce).
- D'autres espèces du genre Malassezia sont reconnues comme faisant partie de la flore commensale des chiens et des chats, mais elles semblent beaucoup moins souvent en cause lors de dermatite.
- La dermatite causée par Malassezia est secondaire à un trouble allergique, endocrinien, de conformation ou de kératinisation, et elle est rarement secondaire à une immunosuppression.
- La chaleur et l'humidité de l'environnement ainsi que les microenvironnements cutanés protégés, comme les plis cutanés et le canal de l'oreille, semblent être des facteurs prédisposants pour la colonisation par Malassezia.
- Malassezia n'est pas un microorganisme invasif et il demeure confiné dans la couche cornée de la peau. Les enzymes produites par Malassezia déclenchent le prurit et les changements inflammatoires.
- L'hypersensibilité à Malassezia est considérée comme étant un facteur pouvant contribuer significativement au prurit et serait plus fréquente chez les chiens et les chats souffrant d'atopie, comme c'est le cas chez les humains.
- La surcroissance concomitante de bactéries du genre Staphylococcus est courante.
- Les races qui semblent les plus affectées sont le basset, le terrier blanc du West Highland et l'épagneul cocker américain chez les chiens, ainsi que le rex du Devon et le sphynx chez les chats.
APPARENCE CLINIQUE
- Signes cliniques (non spécifiques)
- Prurit
- Mauvaise odeur
- Érythème
- Squames
- Débris cutanés graisseux ou cireux
- Lésions évocatrices de traumatismes auto-infligés en raison du prurit
- Hypopigmentation et lichénification
- Pigmentation brunâtre des poils ou de la partie proximale de la griffe (et du repli cutané de la griffe)
- Acné féline sur le menton
- Régions touchées
- Canal de l'oreille
- Bords et plis des lèvres
- Aisselle
- Aine
- Partie ventrale du cou
- Périnée
- Espaces interdigités et replis cutanés des griffes
- Plis cutanés (p. ex., plis faciaux des bouledogues anglais et d'autres races)
- Il importe de souligner que les infections par Staphylococcus, et les lésions qu'elles causent, sont souvent présentes en concomitance.
AFFECTIONS SIMILAIRES
- Pyodermite causée par Staphylococcus
- Démodécie
- Dermatophytose
- Cheyletiellose
- Gale sarcoptique
- Hypothyroïdie canine
- Syndromes d'hypersensibilité (DAPP, allergie alimentaire, dermatite atopique, hypersensibilité de contact).
- Troubles primaires de la kératinisation.
- Lymphome cutané épithéliotrope.
D'ailleurs, la dermatite causée par Malassezia peut être présente en concomitance avec ces affections.
DIAGNOSTIC
- Le diagnostic est confirmé par la cytologie cutanée.
- Bien que la mauvaise odeur soit une caractéristique fréquente, sa présence – ou son absence – peut être trompeuse. L'évaluation cytologique est fortement recommandée.
- Le nombre de levures Malassezia est variable.
- L'observation de plus de 3 levures par champ sous l'objectif à immersion est significative en présence de signes cliniques évocateurs d'une dermatite causée par Malassezia.
- Chez certains animaux, un nombre moins élevé de levures suffit pour causer des signes cliniques.
- Chez les patients qui présentent une surcroissance de Malassezia et du prurit, une réaction positive à l'injection intradermique de l'antigène de Malassezia ou des taux élevés d'IgE spécifiques de Malassezia permettent de diagnostiquer une hypersensibilité à Malassezia. Cela dit, ces tests ne sont pas systématiquement effectués et ne sont pas nécessaires pour établir le diagnostic.
PRISE EN CHARGE
- Le traitement nécessite la prise en charge de l'affection sous-jacente, en plus d'un traitement antifongique topique et/ou systémique.
- Une cytologie de suivi devrait être effectuée de 1 à 3 semaines après le début du traitement, et environ 1 semaine après la guérison clinique et cytologique.
- La durée typique du traitement est de 3 ou 4 semaines.
TRAITEMENT TOPIQUE
- Le traitement topique est indiqué dans tous les cas de dermatite causée par Malassezia, y compris dans les cas généralisés qui nécessitent un traitement systémique.
- Le shampooing devrait idéalement être utilisé 2 ou 3 fois par semaine, jusqu’à guérison , et ensuite 1 fois par semaine pour prévenir les récurrences. Le temps de contact devrait être d'au moins 10 minutes.
- Les ingrédients actifs efficaces comprennent le kétoconazole à 1-2 %, le miconazole à 2 %, la chlorhexidine à 2-4 %, le peroxyde de benzoyle à 2,5 % et le sulfure de sélénium à 1 %.
- Les produits à vaporiser et les lingettes contenant de l'acide acétique à 2 % et de l'acide borique à 2 %, de la chlorhexidine à 2-4 %, du miconazole à 2 % ou du kétoconazole à 1-2 % peuvent être utilisés toutes les 24 à 48 heures jusqu'à la guérison, et 1 ou 2 fois par semaine par la suite pour prévenir les récurrences.
- Les conditionneurs sans rinçage ayant les ingrédients suivants peuvent être utilisés seuls ou comme traitement d'appoint topique : acide acétique à 2 %, kétoconazole à 1-2 %, miconazole à 2 % ou chlorhexidine à 2-4 %. Un mélange de vinaigre blanc et d'eau (1:3) peut aussi être utilisé comme solution d'acide acétique sans rinçage.
- Les lésions sèches et localisées peuvent être traitées par l'application de lotions, d'onguents ou de crèmes antifongiques.
- Ingrédients actifs : clotrimazole à 1 %, miconazole à 1-2 %, terbinafine à 1 %, thiabendazole à 4 %, amphotéricine B à 3 %, nystatine.
TRAITEMENT SYSTÉMIQUE (ORAL)
- Un traitement antifongique systémique est recommandé pour les patients qui présentent une infection par Malassezia multifocale ou généralisée, et il peut être utilisé comme seul traitement lorsque l'observance du traitement topique est faible.
- Le traitement systémique est choisi de façon empirique. La culture et l'évaluation de la sensibilité de Malassezia ne sont pas réalisées systématiquement par les laboratoires et, à l'heure actuelle, des valeurs seuil de sensibilité fiables et reproductibles n'ont pas été établies ni corrélées avec l'efficacité clinique.
- La durée typique du traitement est de 3 à 4 semaines. Un suivi est recommandé pour évaluer la réponse clinique et cytologique.
Agent Dose Kétoconazole 5-10 mg/kg PO toutes les 24 heures
Itraconazole 5-10 mg/kg PO toutes les 24 heures ou 2 jours consécutifs par semaine
Fluconazole 10 mg/kg PO toutes les 24 heures
Terbinafine 30 mg/kg PO toutes les 24 heures ou 2 jours consécutifs par semaine
- Le kétoconazole et l'itraconazole devraient être administrés avec de la nourriture pour une absorption optimale.
- Les azoles antifongiques peuvent causer une hépatotoxicité et devraient être évités ou utilisés avec prudence chez les patients ayant une atteinte hépatique. Beaucoup d'interactions médicamenteuses avec les agents de cette classe sont possibles et il faut dresser la liste des médicaments concomitants. Si le traitement par l'azole antifongique sera long, il est judicieux de surveiller les taux d'enzymes hépatiques (biochimie).
- Une vasculite et des ulcères cutanés peuvent apparaître chez 7,5 % des chiens traités par l'itraconazole à une dose de 10 mg/kg ou plus.
IMMUNOMODULATION
- Les antigènes de Malassezia peuvent être inclus dans les préparations d'immunothérapie pour les patients atopiques. À l'heure actuelle, on ne dispose pas de données qui prouvent l'efficacité de l'immunothérapie pour traiter les patients chez qui une hypersensibilité à Malassezia est soupçonnée.
COMMENTAIRES
- Les causes les plus fréquentes d'échec du traitement sont une durée inadéquate du traitement et l'échec de la maîtrise de la maladie dermatologique sous-jacente.
- Pour les patients souffrant de dermatite atopique, le traitement topique de maintien, surtout dans les plis cutanés et les espaces interdigités, est utile pour prévenir les récurrences et pour maîtriser le prurit.
- Une résistance in vitro de Malassezia au kétoconazole, au fluconazole et à l'itraconazole est documentée. Cependant, une résistance à ces agents in vivo n'est pas démontrée.
RÉFÉRENCES
- Foy DS, Trepanier LA. Antifungal Treatment of Small Animal Veterinary Patients. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010;40:1171-88.
- Nuttall T, Harvey G, McKeever PJ. Skin Diseases of the Dog and Cat, 2009, 59.
abcès
Masse circonscrite contenant du matériel purulent, se développant typiquement dans le tissu sous-cutané.
alopécie
Absence de poils à un ou des endroits où des poils sont généralement présents; elle peut être causée par une folliculite, un cycle folliculaire anormal ou des traumatismes auto-infligés.
alopécie en plaques
Alopécie caractérisée par la présence de nombreuses plaques circulaires circonscrites, isolées ou coalescentes; elle est souvent associée à la folliculite.
angio-œdème
Œdème sous-cutané régional.
annulaire
En forme d’anneau.
atrophie
Amincissement de la peau ou d’autres tissus.
bulla
Fluid-filled elevation of epidermis, >1cm
hémorragiques
Blood-filled elevation of epidermis, >1cm
comédon
Amas de kératine et de sébum qui emplit et bouche un follicule pileux.
croûtes
Exsudat séché et débris kératinisés à la surface de la peau.
crusts
Dried exudate and keratinous debris on skin surface
kyste
Nodule tapissé d’épithélium et contenant du liquide ou du matériel solide.
dépigmentation
Perte de pigment (décoloration).
ecchymoses
Taches causées par une hémorragie (> 1 cm).
collerettes épidermiques
Squame ou croûte circulaire, avec de l’érythème, qu’on observe lors d’une folliculite ou après la rupture d’une pustule ou d’une vésicule.
erosion
Lésion de l’épiderme qui ne pénètre pas jusqu’à la membrane basale. L’histopathologie peut être nécessaire pour distinguer l’érosion de l’ulcère.
érythème
Coloration rougeâtre de la peau causée par de l’inflammation ou la congestion des capillaires.
escarre
Croûte épaisse souvent associée à de la nécrose, à un traumatisme ou à une brûlure thermique ou chimique.
excoriation
Érosion et/ou ulcération associée à des traumatismes auto-infligés.
fissure
Quantité excessive de couche cornée, confirmée par histopathologie. Ce terme est souvent utilisé pour décrire la truffe et les coussinets.
fistule
Ulcère à la surface de la peau qui se prolonge plus profondément par un canal qui atteint habituellement les tissus sous-cutanés.
mélanoses folliculaires
Accumulation de squames qui adhèrent à la tige du poil.
hyperkératose
Quantité excessive de couche cornée, confirmée par histopathologie. Ce terme est souvent utilisé pour décrire la truffe et les coussinets.
hyperpigmentation
Quantité accrue de mélanine dans la peau, souvent secondaire à de l’inflammation.
hypopigmentation
Perte partielle de pigment.
hypotrichose
Manque de poils dû à des facteurs génétiques ou à une anomalie de l’embryogenèse.
leucoderme
Décoloration de la peau.
leucotrichie
Décoloration des poils.
lichénification
Épaississement de l’épiderme qui en exagère la texture, souvent causé par une inflammation chronique.
macule
Quantité accrue de mélanine dans la peau, souvent secondaire à de l’inflammation.
miliaire
Qualifie une dermatite croûteuse et papulaire multifocale; il s’agit d’un terme descriptif et non pas d’un diagnostic.
miliaire
Multifocal, papular, crusting dermatitis; a descriptive term, not a diagnosis
morbiliforme
Qualifie une éruption érythémateuse, maculaire, papulaire; les macules érythémateuses mesurent typiquement de 2 à 10 mm de diamètre, et lorsqu’elles sont coalescentes, peuvent former de grandes lésions.
nodule
Masse solide (> 1 cm).
onychodystrophie
Morphologie anormale des griffes causée par un traumatisme, de l’inflammation ou une infection des tissus vivants des griffes; elle comprend l’onychogryphose, l’onychomadèse, l’onychorrhexie et l’onychoschizie.
onychogryphose
Courbure anormale des griffes, secondaire à l’inflammation ou à un traumatisme des tissus vivants des griffes.
onychomadèse
Chute des griffes, secondaire à l’inflammation ou à un traumatisme des tissus vivants des griffes.
onychorrhexie
Fragmentation des griffes, secondaire à l’inflammation ou à un traumatisme des tissus vivants des griffes.
onychoschizie
Décollement et fissuration des griffes, secondaires à l’inflammation ou à un traumatisme des tissus vivants des griffes.
papules
Masse solide de la peau (≤ 1 cm).
paronychie
Inflammation du repli cutané de la griffe.
patch
Flat lesion associated with color change >1cm
pétéchies
Petites lésions érythémateuses ou violacées apparaissant sur la peau à la suite d’un saignement dans le derme.
phlébectasie
Dilatation d’une veine; généralement associée à l’hypercortisolisme.
plaques
Masse surélevée plane de plus de 1 cm de diamètre formée de papules coalescentes ou d’une infiltration dans le derme.
pustules
Masse surélevée de l’épiderme emplie de pus.
reticulé
Qualifie une répartition des lésions en forme de filet.
squames
Accumulation de fragments libres de couche cornée.
scar
Fibrous tissue replacing damaged cutaneous and/or subcutaneous tissues
serpigineux
Répartition des lésions de façon serpentiforme (qui ne suit pas un trajet rectiligne).
télangiectasie
Dilatation permanente de vaisseaux sanguins entraînant une lésion rougeâtre ou violacée (rare).
ulcères
Lésion de l’épiderme qui pénètre jusqu’à la membrane basale. L’histopathologie peut être nécessaire pour distinguer l’ulcère de l’érosion.
urticaire
Éruption cutanée caractérisée par des papules érythémateuses et œdémateuses circonscrites provoquées par une réaction d’hypersensibilité.
vésicule
Masse de l’épiderme emplie de liquide.
wheal (urticaria)
Steep-walled, circumscribed elevation in the skin due to edema